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北京试点变形记

发稿时间:2011-12-27 00:00:00   来源:财新《新世纪》2011年第50期   作者:作者:记者 王晨

  在安徽模式加速推向全国之际,北京市的药品采购成为众矢之的。

  11月中旬,央视报道披露,河南采购价为0.67元2毫升的克林霉素磷酸,北京采购价为11元。在就此类现象接受央视采访时,国务院医改办批评北京在实施基本药物制度上“落后”,指其没有“严格按照新机制完成基本药物采购工作”。

  国务院医改办负责人称,今年以来,各地基本药物采购工作进度明显加快,截至10月底,全国超过三分之二的省(区、市)按新机制出台了采购文件,但还有包括北京在内的九个省(区、市)未严格按照新机制采购或未出台文件。

  国务院医改办所言“新机制”,指的就是安徽模式。

  为什么北京推行安徽模式落后了?在回答这一问题时,北京市颇觉委屈。北京市卫生局一位官员对财新《新世纪》记者说,事实上,北京不是落后,而是曾经走在前面。安徽模式的核心是“零差价”,这个思路早在2006年就由卫生部推动进行首批试点,而北京恰是首批试点之一。

  不为人知的是,试点四年之后,北京市卫生局于2010年初悄然放弃这个模式。其后,社区“零差价”常用药扩至700多种,实际加价销售的非基本药物品种规格多达1万多种,几乎是其他省份的10倍;在药物使用和招标制度上,北京市也绕开了国务院力推的安徽方案。

  这是为什么?

  北京先行

  2006年12月25日起,北京市在全市18个区县的2600个社区卫生服务中心站推行社区医疗机构“零差价”配送制度。

  其具体做法是,社区卫生服务中心仅供应312种药物,全部实行“零差价”、统一采购、统一配送;因药品收入损失,中心站到政府领取15%的销售提成;同时配套财政“收支两条线”管理改革。

  对比可知,北京市这套做法,与当前安徽模式奉行的基本药物制度十分接近。

  以北京市王四营乡社区卫生服务中心为例。2006年12月,该中心签署了一份药品使用“零差价”协议,其内容是社区仅使用312种“零差价”基本药品。现有近1000种药品马上下架,退给供应厂商,换成规定的312种药品。

  2006年前,无须政府过多投入,社区卫生服务中心可凭药费收入维持运营。根据规定,卫生院的药品销售不受二、三级医院加价率15%的制约,只要零售价格不超过国家规定的最高限价即可。其中的差价可归社区卫生服务中心所有。

  一些社区卫生院相关人士透露,社区卫生服务中心、乡镇卫生院的药品进销差价约为80%-100%。如王四营乡社区卫生服务中心,该中心有26位医务人员,一个月所有收入四五十万元,其中85%收入来自药品进销差价。每月政府财政投入仅八九万元。

  成为试点后,针对药价下降导致的收入损失,北京市实行三种补偿模式:

  其一为“完全收支两条线”模式,即所有收入上缴财政,而人员经费、公用定额、专项经费和公共卫生补贴等开支由财政全额另行支付;

  其二为财政部分返还模式,亦被称为“名义收支两条线”模式,即仅返还医疗收入高于去年收入的部分,业界解释为“基本上是把收上来的钱再发回去”;

  其三为政府购买服务模式,机构的人员配备和运行成本自行解决,但可按服务人口数享受药品零差率销售补贴和公共卫生补贴(2007年按照服务人口人均20元标准执行)。

  为保证人员收入的稳定,王四营乡社区卫生服务中心选择了第一种模式。这与安徽模式最为接近。

  难以为继

  但是,始料未及的是,实施基本药物制度后近一个月,北京市社区卫生服务中心的用药便出现极度短缺。

  “基本药物是统一配送,当时因药品供应不全,群众踢门、骂社区卫生中心的场面很常见。”一社区卫生中心主任告诉财新《新世纪》记者。

  2007年上半年,大部分北京市社区卫生服务中心门诊量下降。即便加大在社区卫生服务中心购买基本药物的报销额度,也留不住病人。

  病人流失主要与药品短缺有关。北京医疗机构药品集中招标采购中心副主任张毅表示,药品降价以后,很多药品的利润都压到非常小的空间,出现了部分企业不愿供货的情况。

  其中,“零差价”销售的药品总是断货缺货,主要集中在老年人用药,如降压药和治疗糖尿病药品。临床药品选择余地变小,有些病人长期使用的品种如芬必得、格华止等不在药品目录中;有些药物如糖适平、压氏达、消渴丸、腰痛宁和三代头孢类药品等限级使用,在大医院使用可以报销,在社区卫生服务中心(站)医保则不予报销。对口支援社区的大医院的专家开药后,病人因用药问题不得不奔波于大医院和社区医疗机构之间。

  更有部分患者反映,“零差价”目录中的部分药品价格,比他们过去常用的一些药物高许多,但是疗效却低于原来这些常用药。

  不少社区医疗机构的病人往大医院返流。如亚运村社区卫生服务中心及其所属社区卫生服务站,2007年1至5月的门诊量同比下降了15%-20%,而附近的中日友好医院1至5月门诊量却同比上升了30%。

  2010年上半年,北京市大山子附近的一家社区卫生服务中心因无病人上门,几近倒闭。一些社区基层医疗机构萌生了退出基本药物制度体系的念头。

  为了弥补“零差价”带来的收入损失,北京市政府大手笔进行财政投入“养人”,效果却也不好。

  方庄社区卫生服务中心吴主任对财新《新世纪》记者透露,因绩效工资有定额,例如一个医生一年收入6万元左右,现在的考核方式根本拉不开差距,干得多的和干得少的一年差距不到1万元;且绩效工资年底突击发放,差距更不敢拉开,实际工作很难做。

  一社区卫生服务中心主任坦承留不住人:“优秀的骨干医生走了不少,到二三级医院去。”

  重走回头路

  逐渐地,北京市基本药物制度政策开始发生变化。当初政策规定的社区卫生服务中心只能使用312种药物,在三年内,品种和种类慢慢增多。

  2007年上半年,王四营乡社区卫生服务中心药费利润的30%,用于补偿新农村合作医疗的亏损。进行试点后,补偿便难以为继。仅半年间,乡政府新农合亏损缺口达40万元。

  由于担心此后缺口加大,王四营乡政府出台文件,允许乡社区卫生服务中心购买312种基本药物之外的35种药,均在5元以下,如感冒通、咳平等;并允许全部可以在进价外加15%利润。

  尽管如此,周边百姓还是抱怨药品种类太少。2007年上半年,朝阳区社区卫生服务管理中心对社区卫生服务中心每月进行一次“质控结果反馈”,不满意都集中在“药品品种不全”上。

  针对这些情况,北京市卫生局渐渐有所调整,在药品种类方面“口子”越开越大。“2007年下半年,每月一次的检查就不那么严格了。”王四营乡社区卫生服务中心主任王翠平说。

  2009年8月,国家实行基本药物制度。北京市在国家基本药物的基础上,结合原来的社区用药目录,制定出519个品种的“市基本药物目录”。此时非基本药物在社区服务中心的使用依旧有政策限制,约控制在20%之内。

  至2010年,王四营社区卫生服务中心的使用药品种类数已达664种,其中“零差价”药物占比仅为63%。

  据多个社区卫生服务中心药房人员透露,有患者先交定金,可以指定拿某种药。据粗略估计,实际北京市社区卫生服务中心平均非基本药物使用量达70%左右。北京市卫生局相关人士无奈地表示:“在基层医疗服务机构,完全堵死非基本药物的口子不现实的。”

  可见,北京并非在推行安徽模式上“落后”,而是先期经历了从试点到悄然放弃的完整过程。在一定意义上,北京的试点是一个失败的先例。