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宋晓梧:从新余实践看新时代构筑全民多层次医疗保障体系的思考和建议

发稿时间:2022-08-02 15:25:55   来源:中国改革网   作者:宋晓梧

  编者按:2022年7月30日-31日,中国经济体制改革杂志社与中共江西省新余市委、市人民政府共同举办民生系统集成改革暨“新余实践”高层研讨会。本文为原国务院振兴东北办副主任、国务院原医改办主任宋晓梧演讲实录。

  非常高兴参加此次会议,新余市的探索实践令人感到振奋。新余市委、市政府落实中央提出的新发展理念,追求高质量发展,在创新协调、绿色开放、共享发展各个层面取得了显著成就,尤其是民生建设方面取得了突出成果,我认为可以供其他地方学习借鉴。

  我看到的材料显示,新余市2019年入选中国最具幸福感城市前30名,同时也是江西省公众安全感满意度较高的城市,在民生建设方面成绩显著。我个人对新余市的医改经验特别关注,这和我的工作经历有关。我曾经担任过国务院医改办主任一职,后来又是国务院三医联动(医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动, 通俗的说即是:医疗、医保、医药改革联动)协调小组办公室的牵头人,因此对新余在医疗改革方面的经验特别感兴趣,我们在20年前想解决却没有解决的问题,现在新余市探索出了新鲜的经验。

  新余市以医疗、医保、医药三医联动为路径做到了“两上两下”,即技术提上来、服务提上来,医疗资源沉下去、医疗费用降下去,这非常不容易。因为就我从事相关工作的经验来看,我认为最难推动的就是医改。20年前,全国各地的工作重心基本在上大项目、追求GDP增长上,对民生问题和医疗问题关注较少,因为这些改革并不能带来多少GDP效应,这有大的环境问题。在新的发展阶段和新的形势下,新余市近年来在医改方面取得的成绩和经验是非常值得引起关注,有些改革工作是我们长期想办、却一直没有办好的。我认为新余市医改方面有一些经验,是可以拿出来推广的。

  比如新余市提出,要解决基层医院和城市医院“一头冷一头热”的问题,让群众在家门口就能看病。我想起我们2002年搞医改到各省城乡调研时,我曾即兴填过一首“望江东”:“城市豪华大医院,挤不进,人满患。乡村破败卫生站,可罗雀,多已散。调研八省仰天叹,城乡异,云泥判。合作医疗应立案,为耕者,还心愿。”我们现在看到,这个问题在新余已经得到了很好解决。

  一、新余医改中最突出的成效和意义

  我感到新余的医改最突出的有五点成效,就是“五有”,这也是我国医改中多年来想解决、但解决起来比较困难的问题。

  一是家有签约医生。数据显示,新余市签约服务人群覆盖率达到了42.5%,七类重点人群签约率达75%左右。过去人生病,不管大病小病都会去大医院看,而有了家庭医生就可以先做初步的筛查和判断,这样既可以减轻大医院人满为患的压力,也可以及时解决老百姓的小健康问题,还可以建立个人健康档案,这对已经到来的老龄化社会意义重大。

  二是村有“晓康诊所”。近些年来,全国在这方面都有很大的进步,新余这方面成绩更突出。全市整合村卫生室、村卫生计划服务室职能,政府给予大量投入,保证每一个行政村都有一个“晓康诊所”,农民在家门口就可以享受很好的医疗服务。

  三是乡有医联体。医联体在2015年推三医联动的时候就提出来了。建立医联体,把大病患者送到大医院,小病一般可以通过诊断后,转到街道卫生所做一般疗养治疗。新余市已经形成市、县、乡三级基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系。这项改革工作说起来容易,但只有真正干过这件事的人会理解那是很不容易的。当年我们想在上海市瑞金医院所在地区的二级医院卫生站建立这样一个医联体,但过程是很不容易的。

  四是医有分级诊疗。医联体是分级诊疗的载体,有了医联体,有了家庭医生,分级诊疗就可以做到,而之前这一点是很难的。我看到材料说2021年新余市全市基层医疗机构诊疗人次占到总诊疗比重约50%,这是很大的成绩。

  五是老有“医养结合”。这对全国都有很好的示范意义。人口老龄化不是新余一个地区面临的问题,而是全国都面临的严峻挑战问题。我也曾专门推动和研究我国的养老保险制度建设和改革工作。我们搞了第一层次、第二层次、甚至第三层次的养老保险,但这个养老保险只部分解决了老年人能够拿到第一层次养老保险金、或者拿到第二层次的企业年金的问题,但是怎样和医疗服务结合起来却很难做到,这是新问题。这个问题全国各地都在进行探索,我发现新余在这方面取得的成绩是令人感到欣喜的,他们获得“民政部标准化建设单位”、“全国爱心护理工程建设基地”等多项国家级荣誉是实至名归的。

  新余市还有一个经验也特别值得关注,就是解决以药养医的路径。当年国家提出三医联动就是主张从医疗保险入手的医改思路。医疗保险改革最早从镇江、九江两地试点开始的,那时候主要搞职工医疗保险改革,有一定的局限性。后来我们在工作过程中发现,仅进行医疗保险的改革,解决不了医院要以药养医的财务机制,药品加成、做检查收费,这些问题还是解决不了。从医疗保险又涉及到医院的管理体制问题,我们研究医院管理体制的时候,发现药品供给和药品价格中的复杂问题。药品到底是从医院卖,还是到药房卖,又联在一起。由此提出了医疗保险、医院管理体制、药品流通管理体制的联动改革,即“医、保、药”三医联动方案,我专门写了“三医联动”的建议,后来国务院常务副总理牵头抓这项工作。三医联动改革最核心问题就是解决以药养医,但解决这个问题很难,部门之间认识也不一致。当时为用不用“以药养医”这个词,我和有关部门的同志还进行过争论。他的意见是不要提“以药养医”,而是考虑“以药补医”的提法,总之要把医生的看病诊疗服务的费用、药品的费用以及检查的费用区分开来,不要再让医生靠开药、开检查单的收入养活自己。但这个说起来容易,做起来却纷繁复杂、非常困难,到今天这个问题也不见得就完全解决了。当然客观地说,大的形势还是和以前发生了很大的改变。所以我认为新余市的经验非常好,通过全面推进预算管理和成本控制,提高医院经济运行效率,同时调价惠民,从“药”到“医”,提高诊疗、手术、护理、中医等服务项目价格,调整了将近两千项医疗服务项目,重点体现了技术劳动价值的项目。这个提法很好,“价格平移”,过去把药、检查等费用转到了医疗服务上面来。新余市全市医疗价格平移总量每年达到1.6亿元左右,我觉得这是非常大的成绩,值得向全国宣传推广。

  二、对全国医改的两点建议

  在新余经验基础之上,我想借这个机会对全国医改提两点建议。

  第一点,坚持政府主导、公立为先的医改理念,让医院回归看病本位。同时应该积极鼓励社会办医。我是不赞成医疗资源全部由政府包办的,当前我国人口规模庞大,人口基数还在增长,老龄化进入中等程度,同时市场主体非常多元化,催生了多样化、多层次的市场需求,对医疗服务行业发展来说完全由国家包揽下来,是不是和发展社会主义市场经济的发展方向相协调?从政策上来看,国家鼓励社会办医的决心非常坚定,有关支持政策也在陆续出台。我最近看到的统计公报显示,从2010年到2020年民营医院由原来7000家左右增加到23000多家,公立医院则由过去的13000多家减少到11000多家,这十年来民营医院发展还是很快的。最近、特别是疫情以后,出现一些新情况,有一些人认为,抗疫期间主要都是公立医疗机构做了贡献,而社会办医却没有什么贡献。实际上不是这样的,据我了解,包括武汉疫情期间和其他地方疫情期间,民营医疗机构和民营医院一直发挥着相当大的作用,我们不应该完全抹杀社会办医。我听到一些地方反映,办医联体的时候,评职称的时候,以及在医疗人才培养方面,社会办医也遇到一些困难和问题,我期待新余市在下一步的医改工作中,能够为国家的相关领域探索出更好的经验。

  第二点,关于中西医结合的问题。这次新冠疫情的抗疫工作中,一些地方中医治疗取得了比较好的效果,但是我们仍然看到方方面面存在很大的争议。有的认为中医不科学,有的又过分地把中医说得玄而又玄,好像西医不科学,都是把人分成各个部分,没有整体观念,而中医有整体观念等等,这方面争论长期存在。从我们实际工作来看,中医有几千年的传统,实践经验很有意义,而且中医成本相对较低。我认为我们需要考虑的是,怎样使中西医更好的结合,在我们国家医疗和健康中发挥作用,中央为此提出了明确的指示。2021年国务院办公厅印发了关于加快中医药特色发展的若干政策措施,其中提出要营造中医药良好发展环境,加强中医药知识产权保护等等。今年7月14日全国医改电视电话会议召开,李克强总理作了重要批示,其中提到进一步做好中医药振兴发展,乡村医生队伍建设工作,科学精准做好防疫防控,为维护人民群众健康、促进经济发展做出贡献。我相信在新余市出色的医改成绩和经验之上,会在医改工作的方方面面创造出更好的成绩,为中国的医改做出更大的贡献。