一、背景缘由

　　商洛市镇安县2010、2012、2016年分别被省政府确定为综合医改试点县、公立医院改革试点县、公立医院改革示范县。2019年被省政府确定为国家级紧密型医共体建设试点县。改革十年来，镇安县按照保基本、强基层、建机制的要求，紧紧围绕群众少生病、看得起病、看得好病这一主题，通过调结构、补短板、抓创新、夯责任，促进医疗、医保、医药相互联动、统筹推进，建立了覆盖县、镇、村的综合监管、公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应、保障支撑“六大体系”，形成了结构合理、机制健全、管理有效的基本改革制度框架，有效提高了改革的整体性、系统性和协同性，基本实现了90%病人在县域内就诊、65%病人首诊在基层的目标。

　　二、主要做法

　　面对改革过程中日益凸显的深层次矛盾和问题，镇安县审时度势、认真研判，认为只有解决管理体制不活、工作机制不全、配套政策缺位、保障水平过低、医院运行乏力、服务水平不高等与群众就医密切相关的实际问题，才能真正将改革成果惠及群众，确立了紧密型医共体建设“1234567”模式和“三个破解三个好转三个提升”的改革目标，通过建体系、夯基础、强能力，确保规定动作提质量、创新动作增实效。

　　(一)坚持政治引领，筑牢改革体系。一是建立政府主导体系。镇安县成立以县委书记、县政府县长为主任的医共体管理委员会，加强组织领导、管理、考核等重大工作，印发了镇安县《紧密型医共体建设方案》和《紧密型医共体工作责任清单》，明确工作内容，夯实部门职责，县委深改委会议、政府常务会多次研究部署紧密型医共体建设工作，为顺利推进改革把脉问诊。医共体总院层面进一步加强党的建设，实行党委领导下的院长负责制，明确党委书记和院长的权责，提升改革整体协同性。建立《医共体总院章程》和《医共体任务清单》，确保各项改革任务顺利推进。二是建立医疗服务体系。结合县域医疗机构分布特点，整合15个镇办卫生院，组建县医院、县中医医院、县妇幼保健院三个医共体，建立以米粮、云盖寺、柴坪镇为枢纽的东中西三个医疗副中心，进一步优化医疗资源配置，形成“品”字型医共体布局。充分发挥总院在管理、技术等方面的优势，成立“一办五中心”，定人、定岗、定职责，实行扁平化管理，确保工作开展常态化。三是建立指导督导体系。确立以补短板强弱项杜漏洞、严标准抓规范提质量、转理念强学习重服务为目标的紧密型医共体分院建设体系。强化一个办公室、两张清单、三项机制、四个专家组的四项能力建设，即：医共体办公室，任务落实清单、指标考核清单，业务指导机制、人才培养机制、效能提升机制，督导检查组、业务指导组、慢病签约组、培训义诊组，不断提高工作的能动性和协同性。建立月台账、季销号、年排名制度，对以县域就诊率、基层首诊率、医疗费用增幅、药占比、患者满意率等重点指标进行监控排名，对业务指导、培训培养、科室共建和人员下沉情况进行量化考核，确保医共体建设工作顺利推进。

　　(二)坚持项目融合，夯实改革基础。一是强化基础设施建设。先后投入资金6.8亿元，完成了县级公立医院基础设施建设，实施了15所镇办卫生院、154所中心村卫生室标准化建设任务，建成了“八位一体”覆盖县、镇、村三级医疗机构的区域卫生信息化网络。二是强化服务能力建设。三所医共体总院分别与省市三级医院建立了对口支援与协作帮扶关系，开展新技术、引进新项目80多项。建成了国家级、省级优势专科14个，脑血管、ICU、康复等专科8个，孕产妇、新生儿急救中心2个。医共体总院协助分院建成特色专科15个，调配大型医疗设备25台件。

　　(三)坚持联动发力，提升改革质量。一是建立上下联动机制。选派15名副主任医师脱产服务基层，通过“传帮带”的形式提高基层服务水平。结合“优质服务基层行”活动，定期对分院通过以查代训，以以训示范的方式强化医疗服务能力，目前县医院医共体永乐街道办分院完成“优质服务基层行”创建任务，受到国家卫生健康委表彰，2021年将再完成10所分院的创建任务。启动了分院“科室共建”，为推进分级诊疗、康复在基层奠定基础。二是强化纵向发展布局。总院将探索的第三方薪酬制度改革模式、岗位管理、全员聘用和“双百分”绩效考核经验向分院延伸运用，不断提高分院精细化管理水平。建立以质量安全为中心的检查、考核、评价、控制、信息反馈等管理评价体系和以药占比、次均费用、百元医疗收入、医疗服务收入占比、医疗费用增长幅度为主的费用控制体系，实现了医共体内医疗服务同质化管理。三是促进医防协同发展。推动专业公共卫生机构主动融入医共体建设发展，强化专业指导，推进疾病三级预防和连续管理。完善医防协同工作机制，做到防治服务并重，组建医共体内部家庭医生团队，实行“1+1+X”(1名村医+1名镇办卫生院医生+总院服务团队)模式，开发全科医学服务包，推行网格化管理、团队化服务，为居民提供基本公共卫生和健康管理等服务。四是形成良性就医格局。制定医共体县镇两级诊疗、外转下转疾病目录以及医共体内部、医共体之间、县域向外转诊管理办法，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗制度，统一转诊会诊流程和标准，落实分级诊疗制度，并与医保差别化支付政策衔接，形成系统、连续、有序的医疗健康服务模式。

　　三、实际成效

　　2010至2018年被省深化医药卫生体制改革领导小组评为综合医改先进县，2016至2018年被省深化医药卫生体制改革领导小组评为公立医院改革先进县。贫困地区“镇安医改模式”先后被人民日报、经济日报、陕西日报等主流媒体进行了专题报道，各项改革措施在全省推广。

　　(一)医疗资源更加优化均等。通过调整结构，县域医疗卫生资源得到全面统筹，医疗机构功能定位更加精准，县镇村三级医疗服务网络管理方式和运行模式更加优化，全民保障体系建设更加健全。通过上下联动、一体化管理，县域内就诊率达到100%;县域内门急诊人次较上年度上升了17.47%;县域内住院人次较上年度下降了8.96%，家庭医生签约服务和重点人群覆盖率分别提高了23%、27%;患者满意度达到96.83%，医务人员满意度达到97.87%。

　　(二)群众就医更加实惠便捷。通过医疗、医药和医保的有机结合、相互协同，实现了群众能够看得起病、看得好病和就近看病的改革目标。县级专家下沉镇村首诊比例从改革前28%提高到60%，县级公立医院首诊比例从70%下降至37%;15所分院全部设立中医科、配齐中医医师，中医药处方占比16.85%，较上年度提高了11.45%;医保基金县域内支出率83.52%，较上年度上升了9.22%，参保人员住院率17.63%，较上年度下降了5.42%;药占比较上年度下降了2.26%，控制在24%以内。

　　(三)医疗服务更加优质高效。通过加强优质资源下沉、科室共建、机制约束、效能转变等制度建设，医疗服务更加优质高效。县域内千人口卫生技术人员数较上年度提高了0.34%;县域内千人口县级公立医院床位数较上年度提高了0.21%;下转康复患者比例较上年度提高了1.63%;县级公立医院百元医疗收入的医疗支出较上年度下降了1.62元，医疗服务收入占比较上年度上升了1.97%;人员支出占比较上年度提高了1.38%，平均住院日较上年度缩短了0.27天。

　　四、有益启示

　　(一)加强组织领导是根本。医共体改革事关广大群众，牵涉多个部门，情况复杂，没有党委政府的高度重视，改革难以取得实效。镇安医共体建设实行“双主任”制，加强组织领导、管理、考核等重大工作研究，成了党政共同推动的良好局面。

　　(二)强化人才建设是保障。推进医共体改革，医疗卫生人才是保障。必须解决如何吸引留住人才，并做好现有人才的培养与使用，才能实现小病在基层、大病在县内、康复回基层的良性就医格局。

　　(三)推进体制改革是关键。在医共体改革过程中，针对医药管理制度、医院运行机制、医保支付制度等重点领域和关键环节统筹推进改革十分关键，只有以点带面、逐一突破，才能取得整体效果。

　　(四)实施分级诊疗是核心。医共体改革的出发点和落脚点，就是以人民为中心，方便群众就医，降低看病费用，分级诊疗机制让群众就地就近得到更健康、更有效的诊疗服务，使群众成为改革的最大受益者。只有加快推进分级诊疗，才能让医改惠民真正落到实处。

　　(五)突出健康理念是方向。随着人口老龄化，疾病模式向慢性病转化，健康相关危险因素增加，公众健康诉求不断扩展，需要未来的医药卫生体制从以治疗为主向以预防为主和以健康管理为核心的大健康方向转变。