医疗行业公益性和效益性。何为公益性？顾名思义指公共利益，为了公共利益，一般用低于成本或无偿地直接为广大人民群众提供劳务或产品，消费者得到实惠，产生社会效益。从全社会总资本运行角度理所当然要把生产领域所积累的部分利润投入到具有消费领域性质的医疗行业中去，为维护社会劳动力健康和延续，必须坚持对医疗行业投入的公益性；在对医疗行业投入同时，做为经济个体的医疗机构有其自身规律的消耗和产出，必须成本核算，计量增加产出的社会效益和减少消耗的经济效益，这样只有在政府有效监管下采取医疗机构间市场竞争机制，才能实现医疗机构有效良性运作，运用最经济手段达到最大化的社会效益，政府投入的公益性和市场化的效益性同时运用可以实现医疗体制改革的目的，而不是单纯靠政府投入的公益性或市场化的效益性能解决的问题，在当前市场经济大背景下单纯投入公立医院不会从根本和长远解决问题，而且还要耗费国家大量资金，对公益性和效益性的现实认识和定位比医改本身更为重要。跳出坚持公立医院公益性圈子，放眼到国家主导医疗行业大公益大效益范围中去。

　　商品、医疗劳务和医务人员。商品在没有垄断即充分公正平等的市场竞争情况下，生产商品（劳务）的社会平均必要劳动时间越来越少，商品（劳务）量增加，质量更优，由卖方市场向买方市场逐渐转变，消费者得到实惠，国家改革所带来的好处，这一点早已被人们所共识。医务人员所提供的医疗劳务当然比一般商品和劳务要复杂的多，这不仅指提供医疗劳务人员培养时间长、成本多、层次结构和分工极为复杂，而且行业风险大、劳动消耗和技术含量高，医务人员有其执业相对稳定性和职业兴衰期等等本质特点，时下医改目的仍是解决看病难、看病贵问题，若解决这一问题，必须产生更多更好可供人们需要的医疗劳务，必须造就大批量优秀的医务人员和充分发挥他们作用的医院管理人员，必须认清在社会大分工中医疗行业的医务人员和管理人员的价值、交换价值以及使用价值的内容和表现形式，以及医疗劳务在社会分工中的生产、分配、交换和消费全过程的本质特点，医务人员和医院管理者是医疗行业的主要生产力部分。

　　目前公立医院和其它所有制医院人力情况。目前部分民营医院生存也是很艰难的，主要原因是缺乏骨干医务人员，在岗的大多是退休人员和刚毕业人员，公立医院在职医务人员因为保险和退休工资等待遇以及医改不确定性，不愿冒风险到民营医院工作，民营医院良好环境和设备不能充分利用；公立医院也存在不良现象，如人员拥堵等，医务人员不能流动，不能人尽其才、物尽其用，又怎么能谈到鼓励社会资本投入到医疗行业中来呢？医疗行业中医疗机构和医务人员不能平等对待，要打破旧体制，平等才能激发活力，流水不腐。

　　目前公立医院医务人员和管理者。医院功能产生的行为主体是医务人员和医院管理者，医务人员提供医疗劳务所得到政府认可的正当经济收入量和收入途径，随着社会经济发展逐渐不足以合理补偿大部分医务人员劳动所得和生活需要，医院管理者也是如此，这种现象普遍性是可想而知的，一些不符合经济规律的现象也由此产生。

　　卫生行业在社会分工中的地位，医疗机构所有制形式在卫生行业中的比重，政府在医疗行业中投入方式和途径，以及医院管理者和医务人员在社会分工和医疗机构中的地位以及收入分配是医疗行业的生产关系部分。

　　基于以上分析，医疗体制改革就是要调整医疗行业中的生产关系适应现实生产力需要和未来发展要求，建立符合实际情况高效运转的医疗行业生产方式；只有转变政府对医疗行业投入方式和路径，同时在政府有效主导的医疗行业公平竞争市场条件下，才能实现公平与效率统一，充分发挥卫生行业生产力，树立崇高的执业精神；深化变革医疗机构的经营机制、医务人员和管理人员的用人机制和分配机制是医疗体制改革的主要内容。

　　确保医务人员的现实相对稳定性和适当流动性，充分调动其工作积极性、创造性，提供更多更好预防和医疗劳务，同时人民群众得到看病不难不贵又优质的医疗劳务，这是医改成功标志和方向；建立以政府有效主导的医疗行业公平市场化和选择正确合理的资金投入途径是医疗体制改革成功的条件，以执业带薪制为核心内容的医疗体制改革，是通向医改成功的途径。

　　医院经营机制。公立医院应该指政府对公立医院固定资产（基建和设备）投入方面，政府是公立医院资产的直接所有者，通过招聘方式选择管理者经营，实行管办分离，通过固定资产折旧提取资产投入并征收营业税；民营医院固定资产结合优秀医务人员和优秀管理者，通过灵活科学管理产生社会效益，对医疗行业极积补充，并能与公立医院互相促进得以协同发展，医疗收费标准要和公立医院相同，等同征收营业税，他山之石可以攻玉。国家掌控折旧提留和税率促进公立和民营医院谐调健康发展，保持医疗行业具有中国特色社会主义性质。

　　用人机制和分配机制。执业带薪制：是指国家允许执业的一定职称（知识储备）和素质（职业道德）的医务人员，包括执业化的院长，国家严格统一定期采用人机对话形式高标准考试，真实表现带薪人员的业务知识和社会道德水平，合格的执业人员的薪金量要根据当地经济发展状况和医疗行业所需由当地政府制定，由执业人员所在当地政府财政经过卫生行政部门直接发放到个人帐户上，不经过医疗机构发放，这部分资金由公立医院和民营医院税收资金解决，必要时追加社会利润分配，以确保全社会分工的医务人员和管理人员整体数量平稳和质量发展。另一部分收入（劳动报酬）由所聘医疗单位发放，所聘院长具体待遇和资产方商定解决，法人化管理，实行带薪医务人员和院长以及非带薪人员在医疗单位之间流动，也可以在公和民营医院之间流动，充分发挥医务人员和管理人员的潜能，为医疗行业发展贡献聪明才智，遵守劳动合同并简化流动程序应保障目前现有社会地位、身份、职称和社会保险连续性，形成职称制和执业带薪制双轨化管理。劳动报酬（工资）根据所聘医务人员的劳动产生经济效益由医疗单位用绩效工资加以补偿，保底工资不少于现行工资并随国民收入提高而增加，体现具体劳动价值。逐渐打破现有公立医院的旧框架，全面营造人才辈出有利于医疗行业发展的新形势新局面。

　　政府营造医疗市场平等竞争环境。根据当地实际需要可以投资开设公立或引进社会资本建立私立医院，配置合理竞争的卫生资源，多元化办医，形成医务人员和医院管理者在医院之间流动，医院管理者对出资方服总责，管办分开，同级别医院同等对待，按级别规定医疗劳务价格，对同级别同等次医院不分所有制同等纳入社保和商保报销范围，加大县级医院改革力度，首先解决束缚医疗行业发展的关键环节，不分公和民营医院以及公和公医院，形成医疗机构间竞相发展的局面；并由政府根据实际情况扩增医疗保险金总量，对公立医疗机构流动资金少划拔到不予划拔以至到折旧提取和税收的渐进转变，同时必须加大提高并统一医疗技术劳务性收费价格，增加医疗机构收入总量，一部分用于所聘人员的工资、奖金，医疗机构利润一部分用于提留和税收，利润另一部分由政府监管留做积累抵御风险，民营医院投资方收回投入资产和获取利润。政府在制定税收时一定要公平对待不同所有制医疗机构，认证医疗机构级别和等次，按级分等征税。在提高并统一诊疗技术性收费价格情况下，对社保患者技术劳务性费用全额报销，所费药品和耗材按比例报销逐渐到不报销，同时对接国家药品管理机制，进而对接药品（器械）市场化，实现医和药（器械）自动分离，所用大型设备诊治等费用，根据病情合理应用诊治设备，按比率报销，对接一卡通报销机制。医疗机构因为外在竞争压力不得不降低占医疗费用中的药品和耗材，形成医疗机构比管理比技术比社会效益，社会效益带动经济效益的集约性经营局面，让病人充分选择医院，形成看病不难不贵又优质的结果。产生并增加公立医院利润，以确保医疗行业在深化改革过程中减少振荡。以执业带薪制为医改核心积极配套相应政策和法规，逐渐促进人员流动，实现真正意义上岗位聘用制，形成医院之间良性竞争局面。对各类所有制医院国家加强资产评估、资格认证、提留和税收监管，警惕违返价格等不良竞争，依法严肃处理扰乱公平竞争的行为。卫生行政和社会劳动保障部门宏观上在思想、政策、技术、人事等多层面对公和民营医疗单位统一平等规范和指导，特别要加强医院资产方、医院管理者和医务人员思想政治教育，牢固树立知识、劳动和创新价值观和违法违规严惩不怠的意识，以及医者为人健康服务的崇高理念，有的放矢地监管，管办分离。政府有关部门根据当地具体实际情况，如现有经济发展水平、人口数量、卫生需求，执业人员构成、素质、数量、分布等因素，调整薪金引导和配置医务人员和院长，属地管理。

　　经过若干年发展，有一定条件的医疗机构率先建成中国式现代化管理体制的医院，发挥带动作用，历史性地过度到更高级医疗行业生产方式。

　　后注：

　　1．对于“加大对医疗行业的投入，是投供方补贴给公立医院，还是补需方投入医保，值得斟酌”的问题。

　　投入医保，放开民营医院对医保的限制，让老百姓自由择医，公立与民营公平竞争，效率会高的多。这一点，我的观点大体相同。另外我认为政府对卫生行业的投入应该有三种去向，一是公立医院固定资产投入；二是卫生行业执业人员的薪金；三是投入医保；三者分割比例要具体问题具体分析，视情况达变。

　　2.对于医院及医生行政事业单位编制的身份不变的情况下，想要达到管办分开是很难的。

　　正如北京、东莞等地设立的医管中心（局），也只是卫生部门的二级机构罢了，同时，在前述情况下医生的多点执业和自由执业，也是空谈。我认为在目前的医疗体制下，管办分开是不可能的，医生的多点执业和自由执业，当然是空谈。行政事业单位编制的身份和数量不应该属于某个公立医疗机构，应该属于该地区的卫生行政主管部门，管办分开和自由执业问题迎刃而解。

　　编者注：我们应该把医生“养”起来，还是应该“解放”医生？朱恒鹏教授给了我们很好的回答。

　　我们现在的医疗体制的确存在问题，没问题就不会有医改。问题至少有几条：

　　定价体制扭曲。给病人看个病，挂号费才5块钱。对于医生来说，不过度检查不过度用药没法活，医院也是如此。而患者则会认为，钱花得不明不白，开始敌意地看待各种检查开药。医生也感觉到了这种不信任，为了防止纠纷就要过度检查。彼此不信任就会彼此防范，带来恶性循环。

　　另一个问题是医疗资源配置过度向高端集中。不得不到三甲医院看病，医生确实也很累。这种不合理错配，是公立主导体制的必然特征和结果。行政分等级决定医生的报酬、科研和其他资源，造成医生都往三甲医院流动。如果我们让好大夫到社区去，和患者建立长期关系，医患关系慢慢就改善了。

　　我们现在非要公立主导，连社区都是公立的。医生到了社区，有了事业编制，收支两条线，财政保证发工资，不犯错误就开除不了，医生有什么动力好好干？好，又搞了绩效工资。由谁来考核呢？卫生局长，医院院长，不是患者。公立体制也希望建立由医生的医疗水平、服务来确定医生收入水平的机制，但政府给医院拨款发工资，不可能由患者来做评判，真正的市场关系建立不起来。

　　医生这个职业，由于严重信息不对称的职业本性，最好的执业安排是自由执业制度，惟如此，方可形成有效的医生声誉机制和优胜劣汰制度，干好干坏的声誉完全归于医生自身，成功的收益和失败的风险完全由医生自担。惟如此，人们才会相信，医生会认真行医、谨慎行医。

　　医生这个行业事实上不需要成为政府雇员，它和律师一样，完全能够自营职业，在美国、加拿大、日本，包括台湾地区，医生都是私营为主，自由执业的。如果按照英文，医生这个职业在欧美应该成为self-employed，自我雇用。即便是实行公费医疗的英国，医生也是独立执业的，是政府购买我的服务。

　　现在总有一些人说很困难，但也没有那么难，关键是政策制定者的出发点不能是方便医院院长好管人，要为全社会的最优福祉考虑。■