编者按：2022年7月30日-31日，中国经济体制改革杂志社与中共江西省新余市委、市人民政府共同举办民生系统集成改革暨“新余实践”高层研讨会。本文为济南市医疗保障局党组成员、副局长刘航英所做的经验交流。

　　习近平总书记强调指出，“没有全民健康，就没有全面小康。”高质量的健康保障是推动共同富裕、满足人民美好生活向往的必要条件。党的十八大以来，各地认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，深入实施健康中国战略，统筹推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，深化医改工作在一些重点领域和关键环节取得了突破性进展。

　　然而，2020年一场突如其来的新冠肺炎疫情,深刻改变了人们的生活和工作方式,群众对“网上就医、无接触购药、在线医保报销、送药上门、护理到家”等需求日益增长，传统的医疗、医保、医药管理和服务模式已不能适应新形势、满足新需要。

　　2020年6月30日，在中央第十四次深改会上，习近平总书记听取了党的十八届三中全会以来医药卫生体制改革进展情况的汇报，要求加快推进健全分级诊疗制度、深化医保支付方式改革、加强医保基金监管、加强基层医疗卫生机构能力建设、完善药品供应保障体系等重点任务，完善相关配套支撑政策，打好改革组合拳。并强调：要高度重视新一代信息技术在医药卫生领域的应用，重塑医药卫生管理和服务模式，优化资源配置、提升服务效率。这为我们在新形势下推动三医联动改革指明了方向，提供了遵循。

　　济南市委市政府充分把握新旧动能转换发展契机，抢抓改革机遇，与山东省医保局联合搭建了互联网医保大健康服务平台，发挥医保在支付、定价、采购等方面的职能作用，以及连接医疗、医药领域供需双方的优势，以“互联网+”推动“三医联动”改革，探索全民健康保障的新路径。主要体现在以下三个方面：

　　一、以“互联网+”医保支付为杠杆，撬动医疗资源合理配置

　　打破医疗机构“孤岛”式的传统运行模式，依托互联网“万物互联”的纽带作用和医保支付的牵引作用，解决大医院与小医院、上层与基层、医院与患者之间不联通、不紧密的问题，形成区域内医疗资源的大整合，改善群众就医体验。

　　一是“线上线下结合”分流医疗机构就诊压力。线上，我们完善与互联网医疗服务相配套的医保支付政策，打破资源配置的时空限制，让医疗资源“流动”起来。患者可通过手机小程序线上进行慢病复诊，药品可流转到就近药店自取，也可直接送药上门。运行一年多来，我们已经累计开展送药上门服务29.6万人次，医保支付14015万元，试点医院20%左右的线下门诊患者实现线上分流。线下，在大型医院建立慢病服务中心，将慢病的复诊、购药、结算集中到一个区域，有效解决群众多窗口跑路、排队时间长等问题，平均复诊时间由2个小时缩短到不足30分钟。医生可在后台调取患者3个月内的诊疗和用药信息，避免不必要的重复检查和配药，给予患者更加全面的健康管理，并发症发生概率明显减少。这一模式已在山东省11市进行了复制推广，得到了群众的广泛认可。

　　二是“云端服务”强化基层医疗机构能力建设。我们打造“一站、一车、一包”服务模式，在村卫生室建设“智能医生工作站”，配备智能辅助诊断系统，将50种常见病做成标准化的诊疗，协助基层医生为居民提供诊断建议;以“医保健康服务车”为载体，集成7大类53小项检查检验项目，开通线上问诊和医保支付，医生随车下乡，把医、药、检送到居民家门口;为基层医生配备“云诊包”，提供血糖仪等7大项13小项检查检验功能，搭载公共卫生、家医签约、双向转诊等系统模块，提升医生工作效率，给予基层医疗机构数字化支撑和远程支持。

　　三是“掌上医保结算”重塑就医服务模式。2019年，全国医保电子凭证在济南市首发，开启了医保线上支付的新纪元。我们依托这一优势，全国首创就医全流程掌上结算模式，在部分医院率先试点，群众可通过手机自助办理门诊结算、住院建档，实现“一键式”入院;治疗结束后，群众在病床上即可通过手机办理出院手续，医疗费用费用线上进行医保结算，就诊信息、医保电子发票及后续注意事项以PDF格式发送到患者手机上，可实时查阅，全程无需前往人工窗口办理业务，彻底改变了传统多窗口跑路办理手续的模式。试点医院人均等待时间减少40分钟，实现了“就医不排队、服务有温度”。

　　二、以数据赋能为手段，提升医保治理效能

　　对医保、医疗大数据进行整合及深度开发，形成多元化的智能应用体系，聚焦精准，让数据更好的服务于医保治理与服务。

　　一是以“智能监管”提升医保基金管理水平。坚持医保结算覆盖到哪里，基金监管就跟进到哪里。推动医保智能监控系统广泛覆盖定点医疗机构和药店，利用大数据分析系统，实时监控到每家定点医院的科室、医护人员的诊疗情况，实现事前提醒、事中预警、事后审核全链条监管。截至目前，该系统已覆盖了全市1290家定点医院和全部的13家互联网医院，预计年底前实现二级以上定点医院全覆盖。累计提醒不合理金额95418余万元，阻断不合理基金支出5637万余元。

　　二是以“数据互通”推动医保商保有效衔接。在政策衔接方面，我们通过大数据精算，指导商业保险公司开发与基本医保紧密结合的商业健康保险“齐鲁保”，强化医保目录外医疗费用和罕见疾病保障，对基本医保形成有效补充，更好满足了群众多层次、多样化的健康保障需求。在结算衔接方面，我们全国首创搭建了“保医通”医保商保快速结算平台，在确保数据安全的情况下，实现了医保商保的线上快速赔付，商保普通健康险平均赔付时间由10天压缩到1天，团体补充险赔付时间由2天压缩到10分钟，群众无需往返跑腿办理理赔业务，现已累计实现快速理赔13.5万件，赔付4.3亿元。该做法被评为全国医保经办服务“学党史 办实事”典型案例，我们也被列为医保个人信息授权查询和使用全国试点城市。

　　三是以“网约护理”精准优化失能照护服务。在人口老龄化社会逐步到来的今天，为失能群体设计的长期护理保险成为了更多群众关注的焦点。针对群众与护理机构信息不通的问题，我们建立了呼叫坐席中心和网约服务平台，联接全市各类长期护理机构，形成了“群众点单、服务上门”的“网约护理”新业态。研发长护服务智能管理系统，通过大数据分析和实时监控，实现精准管理，有效提升了护理服务质量。截止目前已开展帮办代办送医上门、送药上门、送护上门、送保上门等服务99.6万次。累计为2.9名万失能人员支付长期护理保险待遇6.3亿元，我市被确立为国家长期护理保险试点城市。

　　三、以医药供给为突破，降低群众药费负担

　　药品、耗材支出占到了群众医疗费用支出的一半，医药服务供给切实关系人民健康权益，我们通过强化医保对医药服务的激励约束作用，加强政策和管理协同，保障群众获得更加优质实惠的医药服务。

　　一是健全“协同式”集采药械确保使用机制。随着国家6批次集采药品的落地，药品平均价格下降50%以上，如何抓好集采药械的落地使用，成为了我们必须扛起的责任。我们强化奖惩措施，对不按协议采购和使用中选产品的医疗机构，采取扣除履约保证金、降低医保结算总额等措施;积极推动使用集采药品基金结余留用试点工作，进一步调动了医疗机构使用集采中选品种的积极性。推行预付金制度，试点开展医保基金与医药企业直接结算，压缩回款周期，降低交易成本，形成医药供给的良性循环,

　　二是健全“闭环式”线上中药材联盟采购机制。积极引入全国省际中药(材)采购联盟落地济南，建立互联网中药材交易平台，开展中药材联盟采购，构建起中药材线上交易、质控溯源、医保结算、配送上门的完整服务闭环，打造全国中药产业发展高地。目前，正在按照“保质、稳价、提级”的原则，组织首批21个品种42个品规的中药材联合采购工作，涉及13个省、89个城市、4835家医疗机构，拟于近期发布招采公告，开展合量议价工作，并通过建立质控溯源、质量保险、仓储配送等体系，实现让老百姓“放心吃中药”的目标。

　　三是健全“平台化”药品供应服务机制。搭建“双通道”药品结算平台，对137种国家谈判药品，支持群众在医院、药店“双通道”购药，医药费用均享受医保统筹报销，让群众用药更方便。建设中药处方流转与药材集散平台，将独立设置的智慧中药房纳入医保定点，通过处方流转，中药饮片统一煎煮、配送上门。减少中间环节，降低药材物流成本，压低药品价格。

　　通过以上方式，形成了多方受益的良好局面。一是医院有发展，以医保支付作为杠杆，分流群众就医需求、拓宽医院服务渠道，让医生将更多精力放到急诊、大病等临床治疗上来，助推医院实现“腾笼换鸟”;二是基金更安全，通过药械集采、强化监管减轻群众负担、减少医保支出;三是群众得实惠，将更多基金用在提高群众待遇上来，推动三医联动形成完整闭环。