关于卫生体系中的保障问题，不仅是德国政界的重要议题，也是所有工业化国家共同关心的问题。德国的卫生系统生了病，需要医治，这一事实已成为老生常谈。

　　然而，过去数年甚至是数十年的卫生体制改革，已变成了一项政治上的胡子工程：改革条例不断颁发，有些甚至相互矛盾，卫生部官员如走马灯般来去。我们从经济学角度分析德国卫生体制及其改革的缺陷与失败，并非宣扬中国应该如何向德国学习，而是真诚地希望，通过揭露问题，使得相同的错误，在中国可以避免。

　　医保基金持续难题

　　在关于此事的纷繁复杂的讨论中，人们最常听到的是“费用爆炸”这个论断：卫生系统太贵了！在德国，营业额最高的行业是汽车行业，年营业额在1800亿欧元左右。化工行业作为德国第四大支柱产业，年营业额在1400亿欧元左右。而德国卫生体系中，法定医疗保险的年支出已达到1670亿欧元（2009年），整个卫生事业的年支出约为3000亿欧元，俨然已成为德国营业额最高的行业。

　　高昂的费用支出，对资源的过度占用，上涨的社会医疗保险费，这一切迅速导致德国的区位经济风险及劳动力市场风险。从理论上来说，医疗卫生行业内的改革，应该注重三个利益群体的相互关系：投保人，医保公司和医疗单位（如右图所示）。

　　改革首先着眼处，应该是第1组关系中的资金筹集方面。同时医疗单位与病人之间的服务关系、医疗单位与医保公司之间的供应关系，都是一个全面完备的体制改革必须关注的重点。然而这两组关联在德国至今的改革政策中，都令人遗憾地遭到忽略。

　　现实中的德国卫生体系，遭遇到了来自外部环境与内部因素的双重挑战，其中有决定性作用的是：人口结构发展、医疗技术进步和错置的激励机制。

　　德国法定医疗保险机制的根本是随收随付原则：收来的保费马上花光，没有建立准备金。

　　这是一种隐蔽的“世代契约”：就业中的较年轻者为退休的年长者承担了很大一部分的卫生费用。然而德国的老龄人口比例呈现不断增长的态势，整个人口结构出现早衰的形态。1990年，每100位20至60岁的就业者被分摊到35.2位60岁以上的老人，到2040年，他们预计将分摊到65至71位60岁以上的老人，意味着就业者将要承担高得离谱的医疗保险费用。

　　在这种情况下，现行的医疗保险体制究竟是否还能存在？！

　　更不必说，还有日益增长的老年护理需求：高龄者不断增加，老年痴呆症患者、无生活能力者、独居老人等有护理需求的人群随之不断扩大。

　　令人遗憾的是，相似的人口结构变化，在今天的中国，也已日益显著。可以说，德国现在亟待解决的这一严峻问题，中国不久也将面对。

　　医疗资源的效益未能最大化

　　医疗技术的进步拓展了治疗手段的多样性和有效性，被人们称为“可行性大爆炸”。

　　这也与医疗行业的内部激励机制有关：启用新技术，对于医疗服务提供方来说，有很高的激励，会带来新的收入机会。

　　而另一方面，既然大部分医疗费用都由医保公司承担，投保人（患者）当然也愿意近乎免费地享受创新技术。然而这必然导致社会资源被卫生系统占用，费用急剧增加。2010年德国卫生系统总支出为3000亿，预计到2020年将增长到5200亿欧元，多出的这2200亿欧元中，有1600亿是由医疗技术的进步带来的。

　　一般而言，医学技术进步集中在新的诊断和治疗手段的开发，即所谓的“附加技术”（Add-on）。比如移植医学、人造器官、核磁共振检查、微创手术等，还有针对糖尿病、帕金森征、老年痴呆、癌症等的新药。然而在医疗实践中，人们观察到，那些旧有的诊疗手段并没有被新技术淘汰，而是仍在持续使用中，因为它们被证明是有效的。而新的创新技术，则作为更进一步的诊疗技术，被叠加使用，无疑又增加了费用。

　　此外，在医疗产品的创新过程中，占大多数的仍是所谓的“半吊子技术”，即改善症状、减缓发作，以期延长生命，推迟死亡。这种创新技术的支出较高，却还不能彻底治愈患者，患者通常必须经受较长期的、耗费资源的治疗过程。“半吊子”技术有着毋庸置疑的优势，它延长了患者的生命。但是也造成了附加成本。越来越多的人对卫生事业提出越来越多的要求，它似乎必须无限制地提供一切医学上的可能。

　　这些来自外部环境的犀利挑战，作用在卫生系统本就有缺陷的内部机制上，必然产生极大的后果。自1977年以来，针对卫生事业，德国总共做出6000多次的法律法规修订改革。卫生政策已陷入了“干涉漩涡”，难以自拔。卫生系统内，个体能够自主决定、自由行动的范围越来越狭小。卫生政策的决策者陷在市场经济与计划经济之间进退两难。在那些法律条款中，可以看到卫生体系各个层面都有越来越强的国家强制性。比如建立统一的“健康基金”。

　　国家强势干预不具持续性

　　健康基金，是德国社会民主党(SPD) 与基督教民主联盟(CDU) 以及基督教社会联盟（CSU）妥协的结果。社民党倾向于开放、加强竞争，基民盟和基社盟倾向加强国家管制。

　　健康基金的基本构想是，所有就业中的法定投保人，将自己收入的14.9%缴纳入健康基金里，这个费率是全国统一的，其中个人承担7.9%，企业代付7.0%。医保公司继而从健康基金中获得资金，每拥有一个投保人即获得每个月187.5欧元的保费。此外，对于80种指定疾病，医保公司还可以从健康基金中获得补助（比如有一个血友病患者就可以获得每月5125欧元的风险补贴）。如果这样医保公司仍然入不敷出，则允许它们向投保人（患者）征收附加保险费（每月8欧元）或提高保险费率（最多再提高收入的1%，而且不能超过每月37.5欧元）。至今已有8家保险公司实际使用了这一条款。

　　从经济学的角度，对这一制度进行评价，应该看到，这本质上是一项强势的国家干预政策，对于保费与费率的一刀切处理，完全没有应对人口结构变化以及医学进步等外部刺激的能力，没有可持续性。同时，这一制度仅仅只考虑了前文所说的三组利益集团关系中，筹资方面的问题，对于卫生体系中个人必须为自己的行为负责这一根本原则，作用甚微。事实证明，它对卫生事业中司空见惯的浪费、“免费搭车”效应、道德风险效应等，很难起到监控效用。

　　值得借鉴的模式

　　在德国的私人医疗保险公司中，有一种值得推荐的保险模式。 在该模型中，从年轻时候开始，个人就为自己进行资金积累，用于卫生系统。按照个人不同的疾病风险概率，规定不同的保费。由于年轻时医疗费用支出相对较低，没有使用的保费相当于是被存起来了，作为将来的老年医疗或照护支出的资金来源。当然，针对每个人测定量身订做的费率是不可能的。实际操作中，可以将投保人按照相近的风险概率分成很多的组别，通过一定的医学检查，测定该组适用的费率。这样，每个投保人都可以按照自己的风险概率来进行投保，享受医疗服务，不必陷入“世代契约”的窘境；同时，在风险相近的小组内部，又能够一定程度上均衡风险。

　　这种模型实施的必要条件，是国家对经济弱势群体，比如失业者、无工作能力者，提供援助。此外，鉴于德国的卫生事业现状，可以考虑，让所有40岁以上的投保人，继续待在现有体制内不变，而40岁以下的以及新出生的人，则可以逐步纳入这种可持续发展的模型之中。这也许是中国医疗卫生事业，可以共同参与讨论的切入点。

　　总之，一个面向未来卫生系统的核心要素，必须是既保证人们自由选择的权利，又能同时引导人们反对浪费；既保留团结互助的基本原则，又建立适当的、良性的激励机制。应当强调个人积极性，而强制性的国家秩序力量应当暂居幕后，更多地在保护社会弱势群体方面发挥作用。卫生系统目前的状况，与这一理想愿景还相差甚远。卫生体系的深化改革，在较长一段时间内，仍将是各国政治聚焦的热点。