一、保险费率会升高

 

　　奥巴马医改（Health Care Reform），主要是指在2010年3月通过的“患者保护和可负担医疗法案”（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA）。

 

　　根据PPACA，每个人都必须在2013年12月15日前购买医疗保险。这些医疗保险可以是雇主医疗保险（包括COBRA或退休计划保险），可以是公共项目（包括老人医疗保险Medicare， 低收入医疗补助Medicaid，退伍军人医疗保健VA health care ），也可以是个人保险。截至2014年1月1日，每个人都需要有保险。没有保险的人，除了反对购买保险的特殊宗教的信仰者（主要用于阿米什），美洲原住民，有困难（hardship）的人（包括无家可归者，最近申请破产者，最近的家庭暴力受害者，监狱的犯人，6个月内被驱逐者），都要承担税务罚款。

 

　　2014年的税务罚款与保险费率相比低到简直不可思议的地步。2015年和2016年的税务罚款有所增加，可是与一个过得去的医疗保险计划费率相比，仍然很低。根据“患者保护和可负担医疗法”，不管是谁，在查出病症之后购买医疗保险，医疗保险公司都不能拒绝。这个规定从一个侧面鼓励了健康但收入较低的人不购买保险。有人可能会想：等有了大病，再去买保险也不迟，那时候说不定还可以选择好一点的保险。我想不出在这种情况下保险公司当如何定价--太高了，病人一定抱怨；低了，则不是保险而是福利或者慈善。福利是政府的事情，慈善则应由非营利性慈善组织来做。

 

　　美国行动论坛（American Action Forum）的报告指出， 18岁至35岁的美国人的医疗保险价格将大幅上升。强制这些相对健康的年轻人购买保险，可以补贴那些医疗费用相对昂贵但是还不到65岁因而没有资格购买老人医疗保险的人。18岁至35岁年龄段的人，经济状况好的大多已有雇主保险；经济条件有限的，有相当一部分会缴纳税务罚款而不是购买保险。另一方面，年轻人事业没有起步或者刚刚起步，收入相对较低，强制这些人以比以前高得多的费率购买保险以补贴其他年龄段，不能不激起他们的强烈不满。

 

　　“患者保护和可负担医疗法案”取消了所有医疗保险计划终生医疗费用（Life Time Maximum）的上限。以前，除了在校大学生的学生保险，医疗保险计划的终生医疗费用上限通常有1百万，2百万，5百万，无上限几个等级，顾客可以自己选择，每上一个台阶保险费率就增加一部分。所谓终生医疗费用，在实际操作中只能是病人在某个保险公司被保期间的医疗费用，因为在一个保险公司投保期间的医疗费用，另一个保险公司根本没有办法查到。这样，超过2百万的病人极少，超过5百万就更少。事实上，超过5百万的病人，几乎都是长年在医院维持生命的植物人。在“患者保护和可支付医疗法案”的指导下，植物人的家属有机会选择让亲人无限制地在医院维持生命。从人道主义的角度来看，这是一件好事情，但它的代价是，每个人的保险费率都因为这个规定而增加，因为虽然人数极少，可是单个病人的花费可以是天文数字。类似的使医疗保险计划成本增加的规定在“患者保护和可负担医疗法案”中还有不少，其中有取消年度医疗费用上限，雇主保险必须保雇员的孩子到26岁（而不是以前有19岁，21岁，23岁，26岁几个选择），精神病人和药物依赖病人门诊次数不设上限，等等。

 

　　“患者保护和可负担医疗法案”，从字面来看，意味着这个法案可以降低花费，保护病人，让人买得起保险。事实上，这个法案所能做到的，只是让绝大部分人都买保险。“患者保护和可负担医疗法案”的实施非但不能降低保险费率，反而会使大部分保险计划变得比以前更贵。有些雇主为了应付保费上涨的压力，跟保险公司商谈的结果是削减投保项目；他们常常不愿意改变看病的首付额（copay）和病人自负的百分比（coinsurance），因为这样可以给员工一种保险计划没变的印象。一个详尽的医疗保险合同条款常常是近百页，很少有员工研究每一个细节。等到员工或家人生了病，才发现对这种病或者对这种病的相关治疗，保险公司或者付得很少，或者有其限制。病人因此对保险公司不满，却很少会想到这是自己任职的公司或者学校省钱的结果。2014年1月1日，很多雇主保险将会续约，到时候，不是保险计划不变，保费上调，就是保费不变，保险计划变差。

 

　　在我看来，“患者保护和可负担医疗法案”这个名字，是对选民和国会的一种误导。因为“患者保护和可负担医疗法案”中“保护病人”的举措，是以大部分人增加保险费率为代价的。

 

　　二、加税是早晚的事

 

　　年少时被看作清高的人。久而久之，自己也以为不俗。大学毕业那年，物价涨到五十年代的十几倍，而我的工资，却没有比五十年代的大学毕业生多一毛。一到周末，我就去泉城路书店看书。店员像防贼一样盯着翻书的读者，不断吆喝“不买就走”。为了表明并非只蹭不买，临走总要挑三两本书向他们“交账”。走出书店，站在街头吃个烧饼，然后踏着有了年岁的青石小路，穿过小巷，去大明湖畔的图书馆看书。天气再热，也舍不得买一根冰棍儿。这样节约，还有几次到了月底，几乎要喝西北风。有一次长兄写信给我，说他正在偏僻的外地，眼镜坏了，要我配副眼镜，速速寄去。配他的高度近视眼镜，需要我月工资的三分之一，而那时已近月底，我难为得几乎在心里对他愤慨起来。那时我才明白，所谓清高，不过是因为从前没有机会为钱烦恼罢了。有一年，学生们给了我一个惊喜派对，每个学生都准备了生日礼物，另外还凑钱买了一幅画和一个够全班分享的蛋糕。我脸上笑着，嘴上说着谢谢，心里却在嘀咕：这要花多少钱！想到买东西的钱是从学生父母来的，而有的学生家境并不好，我的心就揪紧了。

 

　　有一次到附近的邮局寄东西，在那里工作的珍妮，看起来倦容满面。她不好意思地说，头天夜里，她上班上到很晚。我这才知道，她是邮局的临时工，另外还有两份临时性的工作。她说，她希望有一天能转成邮局正式职工，收入好些，也有医疗保险。后来谈及医改，我总会想起珍妮。珍妮没有靠福利维生，而是这么努力地工作，令人尊重。可是也因为如此，她的收入超过了申请低收入医疗补助（Medicaid）的标准，她的孩子也无法申请儿童医疗健康保险 CHIP（不是每个州都有）。因为工资不高，她自己又买不起保险。奥巴马的医改法案，扩展了低收入医疗补助的范围。从 2014年1月1日起，国家医疗补助最低资格变为联邦贫困线的133％。2011年联邦贫困线是四口之家 29，700 美元，2013年反倒低了，四口之家是23， 550美元。珍妮家里只有她和孩子，对两口之家，2014年国家医疗补助资格是 20，628.30美元。如果低于20，628.30美元，她可以申请低收入医疗补助；高于这个数，她可以获得补助，购买医疗保险。奥巴马的“患者保护与可负担医疗法案”的核心是使没有医疗保险也没有医疗补助的美国人获得医疗保险，珍妮正是这样的人。

 

　　然而，即使是免费午餐，也要有人掏钱。实施“患者保护与可负担医疗法案”，钱从哪里来呢？

 

　　奥巴马提出的资金来源，第一是老年医疗保险（Medicare）。从2013年至2022年，预计有$716 billion将从老年医疗保险转到名为“患者保护与可负担医疗法案”的医改项目。奥巴马确信老年医疗保险有很大的浪费，而这些浪费掉的钱，应该转移到医改项目。老年医疗保险有浪费，这是毫无疑问的。实际上，任何地方都不可能做到完全没有浪费，政府项目更是如此。减少$716 billion，老年医疗保险的浪费问题就自然解决了吗？说到家，这是变着法儿从老年医疗保险项目里抠钱。这样一来，老年医疗保险的质量，必然下降。有些医生会因为接受老年医疗保险病人利润太低，少收或不收这样的病人。拿政府合同的保险公司卖给老年医疗保险病人的保险，必然也不如从前，因为目前医疗保险公司的毛利并不高 （这一点可能出乎很多人的意料）。老年病人工资单上的老年医疗保险基金扣了大半辈子，到了该用的时候，却赶上资金压缩，质量下降。如果说这是老年人为医疗改革交的第一笔税款，也不为过。

 

　　可是$716 billion还远远不够。根据国会预算办公室（Congressional Budget Office）和税收联合委员会（Joint Committee on Taxation）的报告，据国会无党派预算分析师估算，“患者保护与可负担医疗法案”的成本，从2014到2023年10年，需要$1，363 billion 。老年医疗保险和低收入医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）精算部，也对“患者保护与可负担医疗法案”的成本做了估算，他们提供的数字，远高于国会预算办公室和税收联合委员会公布的结果。

 

　　勿需查资料就可以知道，美国近几年并没有发现特大金矿。否则就不会有政府关门这一说。既然如此，另外六百多个billion从哪儿找来？继续举债然后将债务留给我们的子孙后代？当然，还有一个办法，那就是增加税收。鉴于中产阶级的比例最高，增加中产阶级的税率当然是老年医疗保险之外最好的医改资金来源--当然，我知道你不喜欢加税，可是除此以外，还有什么别的办法？在美国不得不一再增加债务上限的情况下，奥巴马以医改形式继续扩大福利范围，居然也不担心国家破产。想想十几年后的老年医疗保险，想想已经不低的联邦税率，看着无忧无虑的孩子们，我的心，再一次揪紧了。

 

　　三、总统的谎言

 

　　我曾经以为，总统奥巴马对医疗改革的热情，与他母亲生前的经历有关。

 

　　在签署“患者保护与可负担医疗法案”之前，奥巴马经常谈及他的母亲。奥巴马的母亲安o邓纳姆1995年因卵巢和子宫癌病逝。他说，她的病被认为是“预先存在的疾病（pre-existing condition)”，几乎被医疗保险公司拒绝。

 

　　奥巴马谈到自己的母亲说：“她一直努力维持家庭生计，别的孩子有的她也会满足我们，她扮演着父亲和母亲的双重角色”。在自传 《来自我父亲的梦想》中，奥巴马写道：“在我的生命中，她是独一无二的永恒。在她身上，我看到了最仁慈，最高尚的精神。我身上的所有优点都源于我的母亲。”

 

　　这样的一位母亲，53岁死于癌症，不能不令人惋惜。何况，“保险公司说，她的病可能是预先存在的疾病，不肯为她付钱。最后几个月在病房里，她不得不为此跟保险公司争论”。不用奥巴马再说下去，听众自己就会得出结论，保险公司的做法，“从根本上是错误的”。

 

　　失去自己53岁的母亲，对于任何人都足够艰难，何况母亲临终前几个月，还要跟保险公司打那样的交道。不被他经历打动，简直不那么容易。

 

　　虽然不赞成奥巴马医疗改革的方案，我却觉得，以那样的人生经验，奥巴马在这个问题上有些偏颇，也是可以理解的。毕竟，人的感受和观点都与自己的人生经验分不开。

 

　　后来才知道，他说出来的，是一个谎言。

 

　　去年夏天，纽约时报记者Janny Scott出了一本书，《奥巴马的母亲安.邓纳姆不为人知的故事》。这本书当时引起了不小的轰动。Janny Scott发现，奥巴马总统对他母亲的医疗保险问题撒了谎： “1995年安.邓纳姆与Cigna的纠纷，涉及的是仅仅是残疾保险政策（disability insurance policy）。她的医疗账单，显然，没有经过任何争论就被付掉”。事实上，安只经手她自己应付的那一部分，主要账单都是保险公司直接付给医院的。

 

　　安.邓纳姆当时在马里兰州Bethesda的发展选择公司（Development Alternatives Inc. ）工作，她的医疗保险包括子宫和卵巢癌的治疗。

 

　　值得一提的是：当时，奥巴马是他母亲的律师。因此，奥巴马不可能不知道事情的真相。

 

　　四、50% 和133% 之间

 

　　奥巴马的医改法案把低收入医疗补助（Medicaid）的条件从低于联邦贫困线的50％改为低于联邦贫困线的133％。按照奥巴马医改法案，2014年1月1日开始，各州要为贫穷线133%以下的居民提供医疗福利。 2012年6月，联邦最高法院裁定，各州有权决定扩大低收入医疗补助与否。到目前为止，美国50州之中，只有24州扩大了低收入医疗补助。

 

　　在《加税是早晚的事--也谈奥巴马医改（二）》里，我提到过年轻的单亲母亲珍妮。珍妮当邮局临时工的地方，是邮局设在超市里的一个点。珍妮对国际邮寄业务不大熟悉，后来再寄包裹，我就去市邮局了。最后一次见到她，她告诉我她盼望转成邮局正式职工。转正未必容易，不过，我所在的州是决定扩大低收入医疗补助的24个州之一，我想，她很快就会有低收入医疗补助或者医疗保险补贴了。

 

　　最近路过那里，看到另一个人在做她从前的工作。原来她找了别的工作，走了。开车回家的时候，我忽然想起，在这个城市工作的人，有很多把家安在俄亥俄河北岸。一河之隔，那里就属于一个不扩大政府医疗补助的州。如果珍妮住在俄亥俄河南岸，她不是有低收入医疗补助，就是有医疗保险补贴；如果住在俄亥俄河北岸，就难说了。在那里，收入低于联邦贫困线的50％，能申请医疗补助计划；收入超过联邦贫困线的133％，可以拿到医疗保险补贴退税额。可是，收入在联邦贫困线的50％和133％之间的人，既拿不到低收入医疗补助，也拿不到保险补贴。

 

　　浩浩荡荡的俄亥俄河，既然是南部和北部天然的分界线，也就常常形成政治上或者福利上的裂缝。在《汤姆叔叔的小屋》里，女奴伊丽莎，就是跳着浮冰越过这条大河，从黑奴变成了自由人。总统竞选，南岸北岸也常常形成对峙局面。这一次，我衷心希望，珍妮目前不住俄亥俄河北岸；如果住在北岸，我希望她没有落入医联邦贫困线50%和133%之间的裂缝里。

 

　　俄亥俄河南岸，则因为扩大低收入医疗补助，将要面对严重的政府财政困难。在联邦贫困线50％到联邦贫困线的133％之间，这个州有近四十万人。自从这个州有了低收入和中低收入家庭儿童医疗保险项目（CHIP），它的教育投入就严重不足。低收入和中低收入家庭儿童医疗保险项目，以及低收入医疗补助上限扩大到133%，单独看起来，似乎都是好的，然而因为资金有限，势必影响州政府在教育以及别的领域的预算。好的医疗是重要的，好的教育又何尝不重要？在有限的资源面前，取与舍，实在是一件困难的事情。从这个角度看，一河之隔的两个州在扩大政府医疗补助与否的问题上有着不同的决定，也就没有什么可奇怪的了。

 

　　五、保险公司能否随意提高保险费率？

 

　　美国的医疗系统所面对的，不是需不需要改革的问题，而是如何改革的问题。合理的改革，却只能基于对改革对象正确的认识。

 

　　在2010年5月8日的演讲中，奥巴马总统这样说到：“我们被整个保险行业随意提高保险费率和减少保险服务范围绑架的太久太久了。”（For too long， we have been held hostage to an insurance industry that jacksup premiums and drops coverage as they please）。在别的场合，奥巴马总统也不止一次用到“邪恶的医疗保险公司” （Evil Insurance Company） 和“随意提价”（Arbitrarily Raising Rates ）等短语。

 

　　在实际运作中，医疗保险公司能否真如总统所言，随意提高保险费率？随意提高保险费率，对于保险公司自身的生存和发展，又会产生什么样的影响？

 

　　在我看来，美国商业医疗保险业，在医疗改革之前，是市场无形的手和政府有形的手共同作用的产物。政府对这个行业的限制，包括依据反垄断法使医疗保险业无法形成垄断市场，也包括各州保险部门对卖给本州的医疗保险所做的各种规定，还包括保险部门对各种在市场出售保险计划承保项目及保费费率的审查。既然美国商业医疗保险没有垄断市场，那么市场这只手在商业医疗保险领域起的作用和在别的商业领域是相似的。每个商业医疗保险公司的运营受到法律的限制和市场的制约。

 

　　市场有它的竞争机制和它自己的逻辑。是否购买某个保险公司的产品，以及购买哪种产品，虽然受到个人经济状况的制约，却完全出于消费者自己的意愿。哪怕雇主医疗保险计划，最后是否决定参加，也仍然由员工自愿选择。医疗保险公司不能也无法强迫任何人购买他们的服务。

 

　　医疗保险公司因其固有的复杂性，发生错误的几率高于其他保险行业。又因其与大量病人发生直接联系，无论是一线服务人员业务欠佳，还是一线服务人员负面的态度，都会引起诟病。然而，如果一家医疗保险公司“随意提高”保险费率，那么第二年，客户必将从另一家公司购买保险。保险公司还需要对股东负责，糟糕的客户服务造成的负面宣传必将影响股票价格和投资价值。另外，如果一家保险公司不遵守合同，消费者可以直接向州保险监管部门（Department of Insurance)报告，也可以直接起诉这家保险公司。

 

　　医疗保险公司也是利润的追逐者。足够的利润会吸引越来越多的公司参与到保险业，从而形成激烈的竞争。在这样的竞争下，费率太高，没有人购买；费率太低，必然亏损，从而被挤出保险市场。医疗保险公司保险计划的定价，是运用统计方法，根据大量数据，计算调节而成的。随意提高保险费率，在商业医疗保险公司的运作中，是根本不可能的事。在市场这只大手的掌控之下，没有任何合法的商业领域能够变成一个邪恶的行业。

 

　　奥巴马总统一边声称医疗保险公司是“邪恶的”，一边立法强制美国居民购买医疗保险。他的逻辑，经不起推敲。

 

　　六、基本保险计划

 

　　不少人有这样的想法：像美国这样的国家，还有人没有保险，看不起病，这是不人道的。

 

　　有人没有保险，这是真的。是不是有人“看不起病”，却要看我们对“看得起病”如何定义。

 

　　在美国，不少大型连锁百货店都设有不需要预约的便民诊所，看病的人一般是执业护士（nurse practitioner）。执业护士可以诊断常见病，有处方权。要成为执业护士并不容易。执业护士的最低学历要求是硕士。申请人需要通过注册护士考试，并在诊所或医院工作获得经验，还要通过执业护士考试。执业护士比家庭医生收费要低一些。

 

　　在连锁药店，药剂师也可以给予感冒头疼过敏病人一般性咨询和买药指导。每年都会有一批处方药转为非处方药，所以不少常见病都可以在药剂师指导下在药店里买到非处方药。美国的药剂师从本科算起至少要经过六年（通常要七年或八年）的训练获得药学博士学位，还要通过药剂师执照考试。对于不需要化验的小病，药剂师的用药指导是可以信赖的。

 

　　很多城市，包括小城市，还设有社区医院。社区医院的医生有一些是退休的志愿医生，所以成本相对较低，大部分医生态度和医术也都不错。另外，即时服务诊所（Immediate Care Center or Urgent Care Center）无需预约只需排队，收费标准只比家庭医生稍高一点。

 

　　急诊对于没有保险的真正的急症病人是重要的帮助。不过，有些不需要急诊的人去看急诊，是因为信息不够，不知道可以到便民诊所，即时服务诊所，和社区医院寻求帮助。如果政府给予中低收入的人求医培训，至少其中一部分人不至于继续常跑急诊。培训是要花钱的。可是，如果政府招募中学生和大学生志愿者在暑期做这个工作，培训费用就可以大大减少。

 

　　通过上述几条途径，即使没有保险和低收入医疗补助，常见病的诊断治疗在美国也是基本上可以覆盖的。

 

　　那么大病的诊断和治疗呢？

 

　　首先，收入在联邦贫困线50%以下的人，因为有低收入医保Medicaid，所以不存在“看不起”病的问题，包括大病在内。六十五岁以上的人可以申请Medicare，也不存在这个问题。申请到社会保障残疾福利的严重疾病患者和残疾人，如果收入低于某个数额，不到六十五岁就可以申请Medicare。肌萎缩性硬化症患者和需要肾移植或定期血液透析的病人，也是不到六十五岁就可以申请Medicare。

 

　　剩下的，就是年收入在联邦贫困线的50%以上，年龄低于六十五岁，收入又偏低的人（有些人收入高不买保险，承担风险是他们自己的选择，即使可以通过急诊进入医院，因为他们有比较好的收入，他们也需要付费。这些人不在这篇文章的讨论范围之内）。他们是奥巴马的医疗改革所瞄准的人群。那么，在奥巴马的医疗改革之前，他们有哪些选择呢？

 

　　一个选择是大病保险。医疗保险公司提供的大病保险种类繁多。可是，这些人很少购买大病保险，因为保费很有可能超出了他们的收入水平。这样，他们有可能直接去看急诊，进而把他们的医疗费转嫁到全体医疗消费者的头上。哪怕他们去了急诊，大病的后期治疗还是得不到落实。

 

　　如此看来，年收入在联邦贫困钱50%，年龄低于六十五岁，收入偏低的人，的确需要大病医疗保险。可是，上升的保费，即使对这些奥巴马有意帮助的人，也是一个相当大的负担。

 

　　美国医疗费用昂贵的原因很多。其中最主要的原因是新药和新的医疗技术的广泛使用。我们知道，中国高干每年花掉大量医药费；我们不能不承认，他们享受的是第一流的医疗服务。其实，除了他们的病房更奢华一点以外，他们所用的器材，技术，和药品，在美国就医的普通人大都可以使用。在美国，新药一经上市，处方就可能被大量开出，而新药昂贵是很自然的。一个公司要花费多少人力物力来研制一种药品，在一种成功的药品背后，是多少其他药品的失败--有的药品经过了科研开发等所有前期过程，却在随机双盲试验阶段达不到标准；也有药品药厂自以为达到标准，最后却不被美国食品药物管理局通过。如果新药便宜，药厂靠什么盈利？如果药厂没有效益，我们如何还能期待新药的出现？

 

　　医疗费用昂贵，保险价格当然会高。买好的保险，即使是从工作单位买，即使单位付一个很大的百分比，对个人来说仍然很贵。在医改之前，保险公司提供的保险种类很多；有一些保险计划覆盖面窄，对医生的选择余地有限，病人付得copay和coins比别的保险计划多些，所以保费便宜些。有人选择这样的保险。每个人自己的选择，反映了个人的优先顺序。

 

　　人人都应该看病，这个不假，就像人人都应该有地儿住一样。在房子问题上，中低收入阶层未必盯着独立屋。可是在保险问题上，就算有人主动要“住廉价房”，奥巴马都不肯。“患者保护和可负担医疗法案” 的取消年度及终生医疗费用上限等多项看似对消费者有益的条款，不但把低收入的，而且把中产阶级的保险都升级了。当然，中产阶级得从口袋里往外掏钱，掏了自己升级的那一份儿还不够，非得替低收入阶层再掏一份不可。

 

　　如果政府按照收入和财产状况给目前没有保险的人补贴，使他们有能力购买一个基本保险计划，对最新最昂贵的药物及最先进医疗设备的使用加一些限制，再加上一百万美元的终生保险上限，那么，即使大病小病预防一起保（年检和小病及时处理有益于降低大病患病率，所以，一揽子保险是比较合理的选择），价格也不至于太高。如果他们不满意这种基本保险计划，可以自己掏钱去买级别较高的商业补充保险。这样，中产阶级就不必为此付出如此高的保费，也不必面对医改带来的税率增长。同时，医改给政府带来的财政负担，也不至于如此沉重。